Informations Personnelles Informations Personnelles Inscription Hébergement Conférences et ateliers VISA Conditions Confirmez-vous votre choix ? Informations Personnelles Civilité *Civilité * Veuillez choisir une proposition Mme M. Pr. Dr. Nom *Nom * Prénom *Prénom * Profession *Profession * N° RPPS ou ADELI (si non applicable, indiquer 000) *N° RPPS ou ADELI (si non applicable, indiquer 000) * Téléphone * Adresse email *Adresse email * Adresse mail à mettre en copie des échangesAdresse mail à mettre en copie des échanges Hôpital / Société de facturation *Hôpital / Société de facturation * Adresse de facturation *Adresse de facturation * Code postal *Code postal *Ville *Ville * Pays *Pays * Veuillez choisir une proposition Afghanistan Afrique Du Sud Aland Islands Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-Et-Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie, L'etat Plurinational De Bonaire, Saint-Eustache Et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Bouvet, Île Brésil Brunéi Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Caïmans, Îles Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Centrafricaine, République Chili Chine Christmas, Île Chypre Cocos (Keeling), Îles Colombie Comores Congo Cook, Îles Corée, République De Corée, République Populaire Démocratique De Costa Rica Côte D'ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominicaine, République Dominique Égypte El Salvador Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée Espagne Estonie Eswatini Etat De Palestine États-Unis Éthiopie Falkland, Îles (Malvinas) Féroé, Îles Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie Du Sud-Et-Les Îles Sandwich Du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Française Haïti Heard Et Mcdonald, Îles Honduras Hong-Kong Hongrie Île De Man Îles Mineures Éloignées Des États-Unis Îles Vierges Britanniques Îles Vierges Des États-Unis Inde Indonésie Iran, République Islamique D' Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos, République Démocratique Populaire Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Du Nord, République De Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes Du Nord, Îles Maroc Marshall, Îles Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie, États Fédérés De Moldova, République De Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niué Norfolk, Île Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Océan Indien, Territoire Britannique De L' Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Porto Rico Portugal Qatar République Démocratique Du Congo Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie, Fédération De Rwanda Sahara Occidental Saint-Barthélemy Saint-Christophe-Et-Niévès Sainte-Hélène, Ascension Et Tristan Da Cunha Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Martin Saint-Pierre-Et-Miquelon Saint-Siège (État De La Cité Du Vatican) Saint-Vincent-Et-Les-Grenadines Salomon, Îles Samoa Samoa Américaines Sao Tomé-Et-Principe Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch Part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan South Sudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Svalbard Et Jan Mayen Syrienne, République Arabe Tadjikistan Taïwan, République De Chine Tanzanie, République-Unie De Tchad Tchèque, République Terres Australes Françaises Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-Et-Tobago Tunisie Turkménistan Turks Et Caïques, Îles Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela, République Bolivarienne Du Viêt Nam Wallis Et Futuna Yémen Zambie Zimbabwe L'adresse mentionnée ci-dessus sera utilisée pour l'édition de votre facture. Inscription FORMATION MÉDICALE CONTINUE Vous êtes salarié(e) de votre établissement médical ? Vous pouvez bénéficier de la prise en charge de vos frais d’inscription par le biais de votre service de formation de votre hôpital. (inscription sous convention de formation) Formation médicale continue - Forfait médecins : 750,00 € Formation médicale continue - Forfait paramédicaux/infirmiers/techniciens : 440,00 € L’inscription comprend (l’accès aux conférences, à l’exposition, aux deux déjeuners sous forme de panier-repas et aux pauses.) Les frais de transport et d’hébergement restent à votre charge. Informations - Service de formation médicale continue : Afin de pouvoir établir la convention de formation continue pour votre inscription au congrès Le Francophone 2024, nous vous prions de nous communiquer les informations et coordonnées de votre service de formation continue au sein de votre établissement. Prénom du signataire *Prénom du signataire *Nom du signataire *Nom du signataire * N° de téléphone du signataire * Adresse email du signataire *Adresse email du signataire * Nom du centre hospitalier *Nom du centre hospitalier * Adresse du centre hospitalier (à faire figurer sur la convention de formation continue) *Adresse du centre hospitalier (à faire figurer sur la convention de formation continue) * Ville du centre hospitalier *Ville du centre hospitalier * Code postal du centre hospitalier *Code postal du centre hospitalier *Pays du centre hospitalier *Pays du centre hospitalier * Veuillez choisir une proposition Afghanistan Afrique Du Sud Aland Islands Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-Et-Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie, L'etat Plurinational De Bonaire, Saint-Eustache Et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Bouvet, Île Brésil Brunéi Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Caïmans, Îles Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Centrafricaine, République Chili Chine Christmas, Île Chypre Cocos (Keeling), Îles Colombie Comores Congo Cook, Îles Corée, République De Corée, République Populaire Démocratique De Costa Rica Côte D'ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominicaine, République Dominique Égypte El Salvador Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée Espagne Estonie Eswatini Etat De Palestine États-Unis Éthiopie Falkland, Îles (Malvinas) Féroé, Îles Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie Du Sud-Et-Les Îles Sandwich Du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Française Haïti Heard Et Mcdonald, Îles Honduras Hong-Kong Hongrie Île De Man Îles Mineures Éloignées Des États-Unis Îles Vierges Britanniques Îles Vierges Des États-Unis Inde Indonésie Iran, République Islamique D' Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos, République Démocratique Populaire Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Du Nord, République De Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes Du Nord, Îles Maroc Marshall, Îles Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie, États Fédérés De Moldova, République De Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niué Norfolk, Île Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Océan Indien, Territoire Britannique De L' Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Porto Rico Portugal Qatar République Démocratique Du Congo Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie, Fédération De Rwanda Sahara Occidental Saint-Barthélemy Saint-Christophe-Et-Niévès Sainte-Hélène, Ascension Et Tristan Da Cunha Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Martin Saint-Pierre-Et-Miquelon Saint-Siège (État De La Cité Du Vatican) Saint-Vincent-Et-Les-Grenadines Salomon, Îles Samoa Samoa Américaines Sao Tomé-Et-Principe Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch Part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan South Sudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Svalbard Et Jan Mayen Syrienne, République Arabe Tadjikistan Taïwan, République De Chine Tanzanie, République-Unie De Tchad Tchèque, République Terres Australes Françaises Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-Et-Tobago Tunisie Turkménistan Turks Et Caïques, Îles Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela, République Bolivarienne Du Viêt Nam Wallis Et Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Les prochaines étapes : 1. Après avoir finalisé votre pré-inscription via ce formulaire, vous recevrez un accusé de réception. 2. La demande de convention sera transmise à l'ARMP par nos soins. 3. Une fois la convention éditée par l'ARMP, celle-ci vous sera envoyée directement par email. 4. La convention de formation devra être retournée signée et tamponnée par email à contact@lefrancophone-paris.com 5. Votre inscription sera alors finalisée. Le paiement des frais d'inscriptions pourra être fait post-évènement. L'attestation de présence et facture vous seront envoyées dans la semaine suivant le congrès. - En vous inscrivant dans le cadre de la Formation Médicale Continue, une convention sera établie par l'ARMP. (organisme de formation enregistré auprès du service régional de contrôle IDF sous le n° 11 75 4999675) - L'ARMP a obtenu sa certification qualité QUALIOPI le 28 décembre 2021, au titre des actions de formation. - Hébergement ; Nous vous proposons de réserver votre hébergement via notre partenaire Revolugo. Revolugo est l'agence de voyage partenaire officielle du Francophone 2024. Il propose un large choix d'hébergements à des tarifs spécialement négociés ! Avec notre partenaire, vous serez garantie que votre réservation d'hôtel, vos données et informations personnelles seront protégées et sécurisées. Débutez votre réservation dès maintenant en cliquant ici. INFORMATIONS PRATIQUES : Pour toute demande d'assistance et/ou renseignements, veuillez contacter : reservations@revolugo.com l +33 (0)1 80 06 62 88 Pour toute demande de groupe, veuillez contacter : hotel.services@gl-events.com . Conférences et ateliers Retrouvez le programme complet du congrès en cliquant ici. ATTENTION : Certaines salles étant soumises à un quota limité, nous vous invitons à vous inscrire en amont afin de garantir votre participation. Nous vous remercions par avance de nous prévenir par email en cas de désistement de votre part afin de libérer une place. . _______________ JEUDI 12 DÉCEMBRE _______________ Village de simulation | Jeudi 12 décembre de 10h45 à 17h30 (un seul choix possible) En partenariat avec ABIOMED - Surveillance de l’impella cp smart assist : courbes , données et alarmes 2 simulateurs IMPELLA - 1 séance d'une heure avec 20 personnes De 10H45 à 12H15 | Village de simulation En partenariat avec ASAHI - Initiation et perfectionnement de la manipulation du Gaïa NEXT 2 simulateurs ETOSS - 6 séances de 15 minutes avec 1 personne De 12H15 à 12H30 | Village de simulation De 12H30 à 12H45 | Village de simulation De 12H45 à 13H | Village de simulation De 13H à 13H15 | Village de simulation De 13H15 à 13H30 | Village de simulation De 13H30 à 13H45 | Village de simulation En partenariat avec EDWARDS - Réparation bord-à-bord avec PASCAL Precision: simulation live sur coeur battant PASCAL Precision : système de réparation mitrale - 2 séances de 45 minutes avec 8 personnes De 14H30 à 15H15 | Village de simulation De 15H15 à 16H | Village de simulation En partenariat avec MENTICE - Atelier de formation structurel et ponction transeptal 3 simulateurs : Un simulateur d'écho transoesophagien, un simulateur flow model LACCS evias et un simulateur endovasculaire Vist G7 et G7+ - 3 séances de 30 minutes avec 9 personnes De 16H à 16H30 | Village de simulation De 16H30 à 17H | Village de simulation De 17H à 17H30 | Village de simulation Ateliers | Jeudi 12 décembre de 14h45 à 15h45 (un seul choix possible) Atelier 1 | "Apprenez la technique" : Gestion des complications coronaires Atelier 2 | "Apprenez la technique" : Scanner coronaire Atelier 3 | "Apprenez la technique" : Scanner structurel Je ne souhaite participer à aucun atelier Séance paramédicale | Jeudi 12 décembre de 16h15 à 18h45 La séance paramédicale est prioritairement destinée aux professionnels paramédicaux. Cependant, elle pourra être ouverte à d'autres professionnels, sous réserve de disponibilité. Séance paramédicale | Le paramédical face à ... _____________ VENDREDI 13 DÉCEMBRE _____________ Village de simulation | Vendredi 13 décembre de 9h à 17h15 (un seul choix possible) En partenariat avec ABIOMED - Surveillance de l’impella cp smart assist : courbes , données et alarmes 2 simulateurs IMPELLA - 1 séance d'une heure avec 20 personnes De 9H00 à 10H30 | Village de simulation En partenariat avec ASAHI - Initiation et perfectionnement de la manipulation du Gaïa NEXT 2 simulateurs ETOSS - 6 séances de 15 minutes avec 1 personne De 10H30 à 10H45 | Village de simulation De 10H45 à 11H | Village de simulation De 11H à 11H15 | Village de simulation De 11H15 à 11H30 | Village de simulation De 11H30 à 11H45 | Village de simulation De 11H45 à 12H | Village de simulation En partenariat avec EDWARDS - Réparation bord-à-bord avec PASCAL Precision: simulation live sur coeur battant PASCAL Precision : système de réparation mitrale - 2 séances de 45 minutes avec 8 personnes De 14H15 à 15H | Village de simulation De 15H à 15H45 | Village de simulation En partenariat avec MENTICE - Atelier de formation structurel et ponction transeptal 3 simulateurs : Un simulateur d'écho transoesophagien, un simulateur flow model LACCS evias et un simulateur endovasculaire Vist G7 et G7+ - 3 séances de 30 minutes avec 9 personnes De 15H45 à 16H15 | Village de simulation De 16H15 à 16H45 | Village de simulation De 16H45 à 17H15 | Village de simulation Ateliers | Vendredi 13 décembre de 10h à 11h Atelier 4 | 10H-11H : "Apprenez la technique" - Les microcatheters de A à Z Séance paramédicale | Vendredi 13 décembre de 9h à 10h et de 14h30 à 15h30 Sympathisons avec l'IVUS 2 séances d'une heure avec 12 personnes De 9H à 10H | Séance paramédicale : Sympathisons avec l'IVUS De 14H30 à 15H30 | Séance paramédicale : Sympathisons avec l'IVUS La séance paramédicale est prioritairement destinée aux professionnels paramédicaux. Cependant, elle pourra être ouverte à d'autres professionnels, sous réserve de disponibilité. VISA Si vous avez besoin d'une lettre d'invitation pour l'élaboration d'un visa, cliquez sur "Oui" et complétez le formulaire. En cliquant sur "Oui", vous acceptez que Live! by GL Events utilise les informations communiquées afin de produire une lettre d'invitation. Ces informations ne seront pas communiquées. Oui Non Nom *Nom * Prénom *Prénom * Date de naissance *Date de naissance * Lieu de naissance *Lieu de naissance * Nationalité *Nationalité * N° de passeport *N° de passeport * Date d'émission *Date d'émission * Date d'expiration *Date d'expiration * Délivré parDélivré par Conditions DESCRIPTIFS DES TARIFS Les droits d’inscription incluent l’accès aux confèrences et à l'exposition, aux deux déjeuners (sous forme de panier-repas) et aux pauses. CONDITIONS GENERALES DE VENTE Tout règlement non effectué au plus tard le jour du congrès entraînera l’annulation de votre inscription et l’accès aux sessions vous sera refusé. Les inscriptions ne seront prises en compte qu'à réception de votre règlement. Inscription : Avant le mardi 12 novembre 2024, toute annulation de votre inscription doit être confirmée par écrit et sera remboursée à hauteur de 50%. Après cette date, aucun remboursement ne sera effectué. J'accepte les conditions de vente ci-dessus * Je ne souhaite pas recevoir de notifications de la part de Live! by GL events Je ne souhaite pas recevoir de notifications de la part des partenaires (entreprises, associations, syndicats...) de Live! by GL events SÉLECTIONNEZ VOTRE MOYEN DE PAIEMENT Carte bancaire Virement bancaire Chèque Je n'ai aucun paiement à effectuer Pour tout règlement par carte bancaire : Vous serez redirigé.e sur la plateforme de paiement à l'étape suivante, après avoir cliqué sur le bouton "S'INSCRIRE" puis "VALIDER". Pour tout règlement par virement bancaire : Merci de bien vouloir indiquer la référence de votre virement "Le Francophone 2024" +votre nom et/ou numéro d'inscription Si vous effectuez votre réglement après le lundi 2 décembre 2024, merci de bien vouloir nous envoyer votre preuve de virement par email. Pour tout règlement par chèque : Merci de bien vouloir indiquer le numéro d'inscription correspondant. Veuillez libeller votre chèque à l'ordre de Live! by GL Events et l'envoyer à l'adresse suivante : Live! by GL Events Service Logistique - Le Francophone 2024 59 Quai Rambaud 69002 LYON Si vous effectuez votre règlement après le lundi 2 décembre 2024, merci de bien vouloir nous envoyer votre preuve de paiement par email à contact@lefrancophone-paris.com CONDITIONS GENERALES Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée et au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 applicable à compter du 25 mai 2018, Live! by GL events et le Francophone, en qualité de co-responsables de traitement, sont amenés à effectuer des traitements sur les données renseignées dans ce formulaire pour les finalités suivantes : l’inscription et la participation au congrès, la gestion de l’envoi des newsletters relatives aux formations organisées pour le Francophone, des analyses statistiques, l’envoi du questionnaire après le congrès. 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